Харчова алергія: огляд сучасних даних та оновлений гайдлайн JPGFA 2020 р.

За останні роки відзначається суттєве збільшення кількості осіб із алергічними захворюваннями, в основі яких — ХА — одна із провідних проблем XXI ст. За сучасним визначенням, ХА означає імуноопосередковану відповідь на харчовий продукт. Відповідно до визначення Національної настанови Японії (Japanese guideline for food allergy), ХА визначається як феномен, при якому в людини у відповідь на прийом деяких харчових продуктів виникають побічні реакції (алергічні реакції з боку шкіри, слизової оболонки, травної, респіраторної систем, анафілаксія), опосередковані імунологічними механізмами. Відповідно до визначення Національного інституту алергії та інфекційних захворювань США (The National Institute of Allergy and Infectious Diseases), ХА — несприятливі реакції, пов’язані зі специфічною імунною відповіддю організму на харчові продукти .

Патофізіологічні механізми розвитку ХА включають головним чином гастроінтестинальну сенсибілізацію до харчових алергенів після їх надходження в шлунково-кишковий тракт (ШКТ). Сенсибілізація до основних харчових алергенів розвивається протягом перших років життя, а до інгаляційних алергенів — пізніше. Поширеність ХА у дитячому віці насамперед пов’язана із функціональною незрілістю імунної системи й органів травлення у дітей. Зокрема, в ШКТ немовлят продукується менша кількість IgA, CD8, Т-клітин, а локальний гуморальний імунітет компенсується за рахунок секреторного IgA грудного молока. Відповідно, прийом їжі призводить до підвищення продукції IgA, який в самому ШКТ утворюється в основному у вигляді димера, тобто секреторної форми IgA, і здатний зв’язувати білки з утворенням комплексів, що призводить до зниження всмоктування харчових антигенів. Крім того, у розвитку ХА важливе значення відіграє мукозальний імунітет, що підтверджується тим фактом, що у дітей із дефіцитом IgA набагато вища поширеність ХА порівняно з дітьми з нормальним рівнем IgA. Також у шлунку дитини виробляється менша кількість шлункового соку і соляної кислоти, нижча активність ферментів і менша продукція слизу, що відрізняється за своїм хімічним складом і фізичними властивостями, порівняно з дорослими.

Розширення спектра харчових алергенів, які відповідають за розвиток ХА, зумовлює необхідність підвищення обізнаності практикуючих лікарів щодо цієї проблеми. Оскільки протягом останніх 5 років з’явилася значна кількість наукових робіт, присвячених проблемі ХА, назріла необхідність оновлення чинних рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів з ХА. Японське товариство алергології (Japanese Society of Allergology — JSA) спільно з Японським товариством педіатричної алергології та клінічної імунології (Japanese Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology) підготували оновлені Японські клінічні настанови щодо ХА (Japanese Pediatric Guideline for Food Allergy — JPGFA) 2020 р. Положення цих настанов регламентують дії лікарів при лікуванні ХА як у дітей, так і у дорослих. Документ є оновленою версією рекомендацій за 2017 р. і включає огляд найсучасніших даних стосовно ХА як дітей, так і дорослих.

ХА — феномен, при якому в людини у відповідь на прийом деяких харчових продуктів виникають імунологічні реакції. Залежно від імунопатофізіологічних механізмів розвитку розрізняють IgE-залежну ХА та не-IgE-залежну (клітинноопосередкована), а також змішані (комбінація IgE-залежної та не-IgE-залежну) форми ХА. Найпоширенішим механізмом вважається IgE-залежна ХА, яка характеризується гострим початком: перші симптоми з’являються в інтервалі від декількох хвилин до 2 год, у хворого проявляються зазвичай шкірні (кропивниця, набряк Квінке тощо), гастроінтестинальні (нудота, блювання, діарея) та/чи респіраторні симптоми. Найтяжчим проявом IgE‑опосередкованої ХА є анафілаксія, яка іноді може виникати за умови поєднання прийому їжі та фізичних вправ — так звана ХА, індукована фізичним навантаженням.

Не-IgE-опосередковані реакції характеризуються відстроченим початком і тривалою клінічною симптоматикою, зазвичай з боку ШКТ. Зокрема гастроінтестинальними проявами не-IgE-опосередкованої ХА є синдром проктоколіту, індукований харчовими протеїнами («алергічний проктоколіт»), легеневий гемосидероз (синдром Гейнера) і целіакія. Змішана (комбінована) ХА включає як IgE-, так і Т-клітинноопосередковані хвороби з хронічним рецидивуючим перебігом — так звана еозинофільна гастроентеропатія, або гастроінтестинальний синдром, індукований харчовими протеїнами: еозинофільний гастроентероколіт («алергічний гастроентероколіт»), а також еозинофільний езофагіт (ЕЕ).

Клінічна картина ХА характеризується ураженням різних органів та систем (табл. 1). Найповніша класифікація та механізми розвитку ХА представлені в табл. 2.

Неонатальна та інфантильна гастроінтестинальна ХА — підвиди ХА, що характеризуються розвитком таких алергічних симптомів, як блювання, гематохезія та діарея у новонароджених та немовлят, головним чином через не-IgE-опосередковані механізми. Перша класифікація гастроінтестинальної ХА була запропонована в США, однак робоча група JPGFA не рекомендує її використовувати в Японії, оскільки деякі випадки ХА, які були задокументовані, не підпадають під жоден із пунктів цієї класифікації (табл. 3). Дані літератури свідчать, що найпоширенішим харчовим алергеном є коров’яче молоко. Іншими, менш поширеними харчовими алергенами, є соя, яйця та рис.

Атопічний дерматит, асоційований з ХА, є найпоширенішим типом ХА серед педіатричних пацієнтів. Відомо, що прояви захворювання швидко ремітуються після усунення відповідних харчових алергенів. Однак захворювання може й прогресувати відповідно до віку дитини. Найпоширенішими харчовими алергенами, що викликають атопічний дерматит, є яйця, коров’яче молоко, пшениця та соя.

Цей вид ХА характеризується розвитком симптомів негайного типу (<2 год) через IgE-опосередковані механізми. У немовлят можуть з’являтися симптоми ХА з першим введенням курячого яйця, коров’ячого молока, пшениці та інших продуктів, які є потенційними харчовими алергенами. Серед дорослих найпоширенішими алергенами є морепродукти, риба, арахіс, гречка та фрукти.

Харчова анафілаксія, що викликається фізичними вправами, які слідують після прийому їжі (протягом перших 2 год), але не виникає окремо ні після прийому їжі, ні після фізичних вправ. Патогенез розвитку цього типу ХА, індукований IgE-опосредкованими механізмами. Це відносно рідкісне захворювання, яке найчастіше спостерігається серед підлітків. Так, дані літератури свідчать, що у період 1998–2012 рр. поширеність харчової анафілаксії, індукованої фізичним навантаженням, становила 0,017% серед учнів середньої та старшої школи. У 2003 р. цей показник становив 0,0046% серед учнів початкових класів та 0,0086% — серед старшокласників [9]. Найпоширенішими алергенами, що здатні викликати харчову анафілаксію зазвичай після високоінтенсивних фізичних вправ, індуковану фізичним навантаженням, є морепродукти/пшениця. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів, зокрема ацетилсаліцилової кислоти, може погіршити клінічний перебіг анафілаксії.

Сьогодні відсутні методи, які можуть прогнозувати розвиток харчової анафілаксії, індукованої фізичним навантаженням, відповідно робоча група щодо створення JPGFA зазначає, що увага клініцистів має бути прикута до запобігання розвитку повторних епізодів анафілаксії, індукованої фізичним навантаженням.

ОАС — IgE-опосередкована алергічна реакція на харчові алергени, що виникає після попередньої сенсибілізації пилковими інгаляційними алергенами. Тобто ОАС становить інший шлях ХА, сенсибілізація якої відбувається через перехресну реактивність з інгаляційними алергенами, що пояснює, зокрема, розвиток синдрому «пилок–їжа». У цьому разі джерелом алергену є вдихання пилкових алергенів, а не потрапляння гомологічних протеїнів фруктів або овочів через ротову порожнину. Основними харчовими алергенами є свіжі фрукти, овочі та бобові. Дані літератури свідчать, що близько 20–70% пацієнтів із підвищеною чутливістю до пилкових алергенів мають симптоми ОАС після вживання сирих фруктів, овочів, горіхів або деяких спецій. Крім того, ОАС часто ускладнюється полінозом, хоча елімінаційна дієта є основним варіантом лікування ОАС. У деяких випадках можливе введення антигістамінних препаратів (зокрема антагоніста H₁-рецепторів).

Кропив’янка, атопічний дерматит, еозинофільні гастроінтестинальні розлади, ентеропатія, целіакія та первинний легеневий сидероз (синдром Хайнера) пов’язані з ХА, але імунологічний механізм цієї асоціації до кінця не встановлений. Тож, за наявності у пацієнта будь-якого з вищенаведених діагнозів робоча група щодо створення JPGFA рекомендує провести ретельну оцінку анамнезу життя пацієнта, зокрема звернути увагу на прийом певної їжі, яка містить харчові алергени, та можливий розвиток ХА.

Перша ланка алгоритму діагностики та лікування ХА полягає у розпізнанні патофізіологічних механізмів, що лежать в основі розвитку алергії. Діагностичні алгоритми при різних видах ХА відрізняються, але спільним для всіх є те, що ключовим моментом менеджменту пацієнтів є збір анамнезу пацієнта, включно з визначенням його віку, коли вперше виявлені симптоми алергії, моменту появи клінічної симптоматики, проявів симптомів, асоціації з певними харчовими алергенами, час від моменту появи перших симптомів алергії та іншими причинами (фізичні навантаження), що допоможе визначити подальший алгоритм ведення пацієнта з ХА.

Рекомендованими діагностичними тестами, показаними для виявлення специфічних антитіл IgE, є ImmunoCaр, AlaSTAT 3g Allergy, CLEIA, Oriton IgE. Відносна антигензв’язуюча здатність вимірюється за допомогою стандарту Всесвітньої організації охорони здоров’я, а результати варіюють залежно від використаних методів діагностики. Інтерпретацію отриманих результатів рекомендовано виконувати відповідно до рекомендацій, діагностичного тесту, який ви використовували, з урахуванням даних щодо кривих імовірності, чутливості та специфічності цього методу. Необхідно пам’ятати, що наявність специфічних IgE вказує на сенсибілізацію до відповідного харчового алергену, який не завжди є фактичним алергеном (табл. 4).

При визначенні причини розвитку ХА рекомендовано віддавати перевагу ШПТ над внутрішньошкірними тестами, оскільки останні з вищою імовірністю дають хибнопозитивні результати, а в деяких випадках можуть викликати анафілактичні реакції. Перед використанням ШПТ рекомендовано відмінити такі препарати, як антигістамінні, протиалергічні та глюкокортикостероїди мінімум на 3 дні. Позитивний результат ШПТ не обов’язково підтверджує діагноз ХА.

Тести активації базофілів дозволяють кількісно оцінити IgE-залежну активацію базофілів. Для кількісної оцінки CD203c можна використовувати тест Allegenicity.

ОХТ, або оральна харчова провокаційна проба, — це дослідження з метою визначення наявності/відсутності симптомів ХА за допомогою одно- чи багаторазового введення певного або ймовірного харчового алергену. ОХТ є найнадійнішим способом виявлення харчових продуктів, що провокують появу ХА; проте проведення цього дослідження пов’язане з високим ризиком розвитку небажаних явищ, зокрема анафілактичного шоку, тому заздалегідь необхідно забезпечити максимальну безпеку пацієнта.

Відповідно до сучасних рекомендацій, перед проведенням ОХТ робоча група наголошує на важливості проведення оцінки даних анамнезу пацієнта, результатів імунологічного дослідження, впливу супутніх захворювань, а також наявних факторів ризику, які асоційовані з розвитком ускладнень ХА при проведення ОХТ. До факторів, що провокують розвиток тяжкої форми ХА при проведенні ОХТ, належать:

• Алергічний анамнез, асоційований із вживанням харчових продуктів:
  • в анамнезі наявні згадки про розвиток тяжкої ХА (анафілаксія, анафілактичний шок, респіраторна патологія);
  • незначний період від прийому їжі до появи симптомів ХА;
  • поява симптомів при вживанні навіть незначної кількості їжі (харчового алергену).

• Тип продукту:
  • коров’яче молоко, пшениця, арахіс, гречка.

• Імунологічні тести:
  • високий процент вивільнення гістаміну з базофілів;
  • високий титр специфічних IgE.

• Супутні захворювання/ускладнення:
  •  бронхіальна астма;
  •  алергічний риніт;
  • атопічний дерматит;
  • супутня патологія з боку серцево-судинної, респіраторної системи та психічні захворювання.

Підготовку і проведення ОХТ експерти рекомендують виконувати лише у присутності лікарів, що мають досвід менеджменту пацієнтів з ХА і анафілаксією. Перед проведенням проби слід підготувати лікарські препарати, необхідні для надання невідкладної медичної допомоги (адреналін, глюкокортикостероїди, антигістамінні препарати, бронходилататори), засоби для забезпечення внутрішньовенного доступу, а при виконанні орального тесту в амбулаторних умовах — рекомендовано передбачити ймовірність потреби в ургентній госпіталізації. Перед проведенням ОХТ рекомендовано відмінити лікарські засоби, наведені в табл. 5. Також у гайдлайні чітко регламентується кількість харчового алергену, яку можна ввести при проведенні ОХТ (табл. 6).

Техніка ОХТ має декілька варіантів проведення:

• відкритий метод: і лікарі, і пацієнт знають вміст тестової їжі. Однак, якщо симптоми алергії є суб’єктивні, рекомендовано тест ОХТ проводити всліпу. Імовірність виникнення психогенної реакції у дошкільнят надзвичайно мала, тому в цій популяції частіше використовується відкритий метод ОХТ;
• однобічний сліпий ОХТ: медичний персонал знає склад тестової їжі, на відміну від пацієнта. З метою створення сліпого ОХТ рекомендовано змішати досліджуваний харчовий продукт (продукт, який містить харчовий алерген) з маскуючим продуктом (соком, пюре, вівсяним борошном, гамбургером);
• подвійний сліпий ОХТ (медичний персонал і пацієнт не знають складу тестових продуктів): у цьому разі досліджувана їжа готується третіми особами; може використовуватися плацебо.