4-5 квітня 2019 року в Києві відбулася XXI Національна конференція гастроентерологів та гепатологів України на тему «Супутня патологія в гастроентерології: сучасний стан проблеми та шляхи її вирішення. Значення профілактичної гастроентерології та дієтології. Роль харчування у запобіганні та лікуванні захворювань». Особливий інтерес серед українських медиків викликали доповіді, де експерти представили останні висновки доказової медицини, результати випадкових клінічних досліджень та актуальні міжнародні рекомендації, що є орієнтиром для колег з інших розвинутих країн.
Хелікобактерасоційовані коморбідні стани
На тему коморбідних станів шлунково-кишкового тракту, пов’язаних з Helicobacter pylori, директор ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» (м. Дніпро), доктор медичних наук, професор Юрій Миронович Степанов розповів у контексті практики сімейного лікаря.
– Перебіг інфекції, викликаної Helicobacter pylori (HР), залежить від різноманітних факторів, таких як ступінь агресивності самого патогену та особливості конкретного організму-хазяїна. Пов’язано з інфікуванням HР виникнення різних патологічних станів, таких як гострий чи хронічний гастрит, атрофічний гастрит, рак шлунка, виразкова хвороба, MALT-лімфома. Однак для сімейного лікаря також важливо враховувати інший аспект – коморбідні стани, пов’язані з інфікуванням HР.
Згідно з установою Маастрихтського консенсусу IV, діагноз функціональної диспепсії (ФД) встановлюється після відкидання HР-асоційованого гастриту або підтвердження ефективності лікування HР. Згідно з думкою експертів Канадської гастроентерологічної асоціації, у пацієнтів з ФД рекомендується застосовувати неінвазивні методи діагностики HР-інфікування та ерадикаційну терапію (сильний рекомендаційний рівень, висока якість доказів). З винятком дітей із функціональними розладами шлунково-кишкового тракту (ШКТ), для яких діагностика HР-інфікування не рекомендується. Однак такі дослідження рекомендовані всім педіатричним пацієнтам з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки.
Наразі відомо, що крім патологічних змін органів шлунково-кишкового тракту, вразливість до Helicobacter pylori також впливає на функціонування інших органів та систем організму. Вперше питання про зв'язок між інфікуванням Helicobacter pylori та захворюваннями поза шлунково-кишковим трактом, такими як ішемічна хвороба серця, було розглянуто ще у 1994 році М.А. Мендолом та його співавторами. Це відкриття стало відправною точкою для подальшого вивчення коморбідних станів, пов'язаних із Helicobacter pylori.
На сьогоднішній день багато дослідників поділяють гіпотезу щодо індукції аутоімунних механізмів під впливом Helicobacter pylori-інфекції, що становить основу концепції молекулярної мімікрії з цим мікроорганізмом. Протеомічні дослідження аутоантитілового профілю у пацієнтів з інфекцією Helicobacter pylori виявили понад 40 аутоантигенних білків, серед яких нікотинаміддегідрогеназа-фосфат (NADP+), альфа-енолаза, гастрокін-1, тріацилгліцеролліпаза шлунка та інші (J.S. Park та ін., 2013).
Зв'язок з патологіями крові
Інфекція Helicobacter pylori пов'язана з різними захворюваннями крові: залізодефіцитною анемією (через збільшену секрецію пепсидину, який гальмує поглинання заліза, фактора некрозу пухлини, а також високий рівень pH та постійну втрату крові через мікроерозії слизової оболонки), В12-дефіцитною анемією (при наявності H. pylori-асоційованого пангастриту) та ідіопатичною тромбоцитарною пурпурою (внаслідок молекулярної мімікрії глікопротеїнів мембрани тромбоцитів та послідовності амінокислот факторів вірулентності H. pylori, а також зміни балансу Fcy-рецептора).
В Маастрихтському консенсусі V було визначено доцільність застосування ерадикаційної терапії для цих медичних станів. Щодо педіатричних пацієнтів, діагностика і ерадикація Helicobacter pylori рекомендуються для дітей із важкою залізодефіцитною анемією (після відкидання інших можливих причин хвороби) та для тих, хто страждає на хронічну ідіопатичну тромбоцитарну пурпуру.
Зв'язок з порушенням обміну речовин
Сучасні дані систематичних оглядів та метааналізів клінічних досліджень свідчать про зв'язок між інфікуванням Helicobacter pylori та розладами обміну речовин. Інфікування Helicobacter pylori пов'язане з виникненням метаболічного синдрому, зростанням рівня тригліцеридів та індексу маси тіла, а також інсулінорезистентністю (S. Upala та ін., 2016).
У пацієнтів із цукровим діабетом, які інфіковані CagA-позитивними штамами Helicobacter pylori, гірший контроль глікемії, порівняно з неінфікованими хворими (Horikawa та ін., 2014). Ці зміни виникають через розвиток хронічного системного запалення, що сприяє виробленню прозапальних цитокінів на тлі інфікування Helicobacter pylori, які впливають на функцію інсуліну.
Крім того, Helicobacter pylori стимулює синтез лептину, адипонектину та інтерлейкіну-6 білою жировою тканиною, що також можуть регулювати обмін глюкози.
Зв'язок з алергічними захворюваннями
Інфікування Helicobacter pylori також пов'язане з алергічними захворюваннями. Виявлено зв'язок між експозицією Helicobacter pylori та зниженням ризику виникнення еозинофільного езофагіту (S.C. Shah та ін., 2019).
Інфікування Helicobacter pylori, зокрема штамами, які містять білок CagA, має зворотну залежність від ризику виникнення бронхіальної астми (С. Chen та ін., 2017).
Зв'язок з порушенням когнітивної функції
Дані про зв’язок між інфікуванням Helicobacter pylori та хворобою Альцгеймера представляють значний інтерес. В результаті обширного національного дослідження, проведеного в США, було виявлено, що інфікування Helicobacter pylori пов’язане зі зниженням когнітивної функції (Beydoum та ін., 2013). Також було продемонстровано, що ерадикація Helicobacter pylori сприяє позитивному впливу на хід хвороби Альцгеймера (J. Kountouras та ін., 2009).
Гепатоцелюлярна карцинома
Важкою хворобою, яка пов’язана з інфікуванням Helicobacter pylori, є гепатоцелюлярна карцинома. Патогенні штами Helicobacter pylori, що містять білок CagA, виробляють канцерогенний білок CagA, який викликає цитотоксичну реакцію в печінці. Результати дослідження свідчать, що з 118 пацієнтів, які мали цироз печінки та гепатоцелюлярну карциному, антитіла до CagA-протеїну були виявлені в 87,5% жінок та 70,93% чоловіків (A. Ponzetto та ін., 2017). Тому у Європі та Китаї рекомендується проводити дослідження з метою виявлення Helicobacter pylori у всіх пацієнтів із цирозом печінки.
Лікування пацієнтів з НР-інфекцією
Основним підходом до лікування пацієнтів з інфікуванням Helicobacter pylori є проведення ерадикаційної терапії, включаючи в себе застосування антибактеріальних препаратів та сучасних інгібіторів протонної помпи, які можуть супроводжуватися використанням препаратів вісмуту або без них.
Важливою складовою плану лікування пацієнтів із інфікуванням Helicobacter pylori є використання пробіотиків, що також підтверджено положеннями Маастрихтського консенсусу V. Особливо ефективні результати демонструє включення штамів Saccharomyces boulardii до ерадикаційної терапії, що було підтверджено результатами довготривалого метааналізу досліджень. Доказано, що такий підхід супроводжується зниженням вірогідності побічних ефектів, особливо діареї, і може сприяти підвищенню ефективності ерадикації Helicobacter pylori (P. Malfertheiner та ін., 2012).
Препарат Ентерол®, який містить штам Saccharomyces boulardii, є однією з важливих частин ерадикаційної терапії. Він володіє всіма властивостями, які властиві сучасним пробіотикам:
- Трофічна дія: стимулює синтез поліамінів (трофічний фактор для клітин епітелію кишечника), сприяє виділенню лактази, сазарази, мальтази.
- Покращення метаболізму: сприяє синтезу коротколанцюгових жирних кислот, що позитивно впливає на зріст та оновлення клітин епітелію кишечника.
- Протимікробна дія: знижує проникність слизової оболонки кишечника, сприяє виведенню патогенів з кишечника.
- Антитоксичний ефект: продукує протеази, які розщеплюють токсин, зокрема цитотоксин A Clostridium difficile.
- Імуномодулюючий ефект: стимулює виділення секреторного IgA.
- Протизапальна дія: пригнічує утворення запальних цитокінів та регулює сигнальні шляхи запальної реакції.
Згідно з результатами метааналізу 10 контрольованих рандомізованих досліджень, які охопили 1869 пацієнтів, застосування пробіотика Saccharomyces boulardii знижує ризик розвитку антибіотикасоційованої діареї на 53% (L. McFarland, 2010). Завдяки комплексному впливу, препарат Ентерол® сприяє нормалізації мікрофлори кишечника та зменшенню симптомів захворювання.