20-21 лютого в м. Києві відбулася конференція PRO/PRE BIOTIC 2019, присвячена сучасним можливостям використання про- та пребіотичних препаратів в акушерстві й неонатології, при респіраторних захворюваннях, порушеннях імунітету, а також функціональних розладах шлунково-кишкового тракту. Доповіді з питань пре- та пробіотичної терапії представили провідні українські фахівці, а також іноземні лікарі та вчені.
У заході взяла участь генеральний секретар Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів та нутриціологів (ESPGHAN), співголова Робочої групи ESPGHAN з питань про- і пребіотиків, голова педіатричного відділу медичного університету м. Варшави (Польща), професор Hania Sjazewska. В одній зі своїх доповідей професор H. Sjazewska проаналізувала доказові дані щодо ефективності пробіотичного штаму Saccharomyces boulardii в лікуванні антибіотикасоційованої діареї (ААД).
Антибіотикоасоційована діарея (ААД)
– Одним з найбільших наукових відкриттів ХХ ст. стали протимікробні препарати. За оцінками, 1 з 3 дорослих та 2 з 3 дітей щороку приймають антибіотики. Сумним наслідком поширеного (а в деяких випадках – надмірного) призначення антибактеріальної терапії є формування антибіотикорезистентності. Крім того, при застосуванні протимікробних препаратів може розвиватися дисбіоз, що, своєю чергою, призводить до ААД.
Спектр проявів ААД включає частий рідкий і водянистий стул та антибіотикоасоційований коліт (кольки в животі, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, гіпоальбумінемія, потовщення товстого кишечнику на КТ, характерні ознаки на ендоскопії/біопсії). До 10-20% випадків ААД зумовлені Clostridium difficile.
Профілактика та лікування ААД
Перспективним методом профілактики та лікування ААД є застосування пробіотиків. Приймаючи рішення про призначення пробіотика, потрібно враховувати фактори ризику розвитку ААД або асоційованої з C. difficile діареї, як-от: вік, клас антибіотиків, госпіталізація, тривалість антибіотикотерепії, супутні захворювання, ААД або діарея, асоційована з C. difficile, в анамнезі.
Однак не всі пробіотики однакові, ефективність та безпеку кожного з них треба оцінювати окремо. У 2017 р. було опубліковано офіційну позицію ESPGHAN, згідно з якою необхідно підвищити якість пробіотичних продуктів (Kolacek et al., 2017). Пробіотики повинні бути якісними та мати достовірну доказову базу. На сьогодні лише деякі продукти містять життєздатні стандартизовані мікроорганізми в достатній кількості, тобто відповідають критеріям визначення пробіотика.
Saccharomyces boulardii CNCM I-745
Виробництво такого пробіотичного штаму, як S. boulardii, має стандартизований контроль якості. Цьому пробіотику притаманний багатовекторний механізм дії: імунологічний, атоксичний ефекти, ензимна активність, здатність до зв’язування патогенів тощо.
Ефективність S. boulardii вивчалася в клінічних дослідженнях при таких патологічних станах: гостра діарея; ААД; інфекція C. difficile; стійка діарея; діарея, пов’язана з ентеральним харчуванням; діарея мандрівника; інфекція Helicobacter pylori; хвороба Крона; виразковий коліт; синдром подразненого кишечнику (СПК); паразитарні інфекції; ВІЛ-асоційована діарея.
З метою визначення ефективності S. boulardii в профілактиці ААД було проведено рандомізоване плацебо контрольоване дослідження (РКД) за участю 246 дітей віком від 6 міс до 14 років. У дослідження включали пацієнтів з гострим середнім отитом та/або інфекцією дихальних шляхів, які потребували протимікробної терапії. Антибіотики призначалися впродовж 24 год після включення в дослідження. Пацієнти основної групи додатково отримували S. boulardii 250 мг 2 р/добу, контрольної – плацебо. Результати дослідження показали, що частота розвитку ААД у дітей основної групи знизилася на 57% у порівнянні з відповідним показником у групі плацебо (Szajewska H., 2005).
Для оцінки ефективності S. boulardii в профілактиці ААД у дітей та дорослих було проведено систематичний огляд з метааналізом, що включав 21 РКД (n=4780): 6 РКД за участю дітей (у тому числі 2 РКД з використанням S. boulardii та ерадикаційної терапії H. pylori) та 15 РКД за участю дорослих (у тому числі 5 РКД з використанням S. boulardii та ерадикаційної терапії H. pylori). Отримані результати свідчили про зменшення частоти ААД/діарей з 19 до 8% у порівнянні з контрольною групою – на 53%. У дослідженнях лише серед дорослих осіб (15 РКД, n=3136) зафіксовано зменшення захворюваності на 51% (ВР 0,49; 95% ДІ 0,38-0,63) (Szajewska H., Kolodziej M.,
2015).
Наведені дані доказової медицини дозволили включити S. boulardii до рекомендацій Всесвітньої гастроентерологічної організації (WGO) та ESPGHAN щодо профілактики ААД (табл.).
Пребіотики та пробіотики в лікуванні діареї
Окрему увагу слід приділити ефективності застосування S. boulardii в комбінації з пероральною регідратацією у лікуванні гострої діареї. Як відомо, регідратаційна терапія є наріжним каменем лікування гострої діареї. Розробка цього методу стала одним з найбільших досягнень медичної науки у ХХ ст. Однак використання пероральної регідратації супроводжується такою клінічною проблемою, як відсутність зменшення об’єму випорожнень та тривалості діареї. Щоб відповісти на запитання, чи можуть пробіотичні препарати вплинути на тривалість захворювання під час регідратаційної терапії, слід звернутися до результатів 11 РКД, у яких взяли участь 1306 пацієнтів. Доза пробіотичного препарату становила 250-750 мг.
Згідно з отриманими даними, середня різниця в тривалості діареї між групою S. boulardii та плацебо становила 1 день (Dinleyic et al., 2012). На підставі цього S. boulardii включено до рекомендацій ESPGHAN та WGO щодо застосування пробіотиків у разі гострої діареї.
Можна стверджувати, що при додаванні S. boulardii до стандартної схеми пероральної регідратації тривалість діареї достовірно зменшується на 1 день.
Утім, лікарі часто запитують, наскільки значущий цей результат в умовах реальної практики. Якщо брати до уваги
вплив діареї на загальний стан та якість життя пацієнта, різниця в тривалості захворювання в 1 день насправді є значним позитивним ефектом.
Отже, для профілактики та лікування ААД і гострої діареї потрібно обирати якісний пробіотик, що має надійну доказову базу. S. boulardii цілком відповідає цим критеріям. Терапевтична доза S. boulardii для дітей дорівнює 250-500 мг, для дорослих – 500-1000 мг.
Розпочинати прийом S. boulardii слід одночасно з антибіотикотерапією або якнайшвидше після її старту. При цьому рекомендується вживати пробіотик протягом усього періоду антибіотикотерпії. Також можливо подовжити застосування пробіотика ще на 7 днів після відміни антибактеріального препарату.
Література:
- Тетяна Олійник та Ігор Кравченко; "Роль пробіотиків у лікуванні функціональних порушень шлунково-кишкового тракту"; Березень 2019; медична газета "Здоров'я України"; №5; Гастроентерологія; ст. 54-55;